Боль в груди, или торакалгия, представляет собой одну из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью как в первичном звене здравоохранения, так и в отделениях неотложной помощи. Согласно статистическим данным, около 5,6% всех визитов в отделения экстренной помощи в США связаны именно с этим симптомом.
В структуре амбулаторных приемов боль в грудной клетке составляет примерно 0,5% от всех обращений, а в Великобритании ежегодно 1–2% взрослого населения впервые предъявляют подобные жалобы врачам первичного звена.
Этот симптом может варьировать от легкого дискомфорта до мучительных болевых ощущений, а его причины простираются от безобидных мышечных спазмов до состояний, непосредственно угрожающих жизни пациента.
Клиническая картина и характеристики боли
Болевые ощущения в грудной клетке отличаются исключительным разнообразием. Пациенты описывают боль как острую, тупую, ноющую, режущую, колющую, тянущую, распирающую или давящую. Часто встречаются жалобы на чувство жжения, стеснения или тяжести за грудиной. Важно отметить, что не все пациенты используют слово "боль" для описания своих ощущений многие говорят о дискомфорте, сжатии, давлении или даже связывают неприятные ощущения с нарушением пищеварения.
Интенсивность и характер болевого синдрома могут варьироваться в зависимости от возраста, пола, сопутствующих заболеваний и психологических особенностей пациента, что существенно затрудняет диагностику.
Боль может иррадиировать отдавать в руку, плечо, лопатку, спину, шею, нижнюю челюсть или даже верхнюю часть живота. Неприятные ощущения нередко усиливаются при кашле, глубоком дыхании, глотании, надавливании на грудную клетку или изменении положения тела. В некоторых случаях боль может носить постоянный характер, в других возникать периодически, провоцируясь физической нагрузкой, эмоциональным стрессом или приемом пищи.
Сопутствующие симптомы играют важнейшую роль в диагностике: отрыжка, горечь во рту, тошнота, рвота, затруднение глотания, одышка, повышенное потоотделение, чувство страха смерти могут указывать на конкретную группу заболеваний и помогают врачу сузить круг возможных причин.
Жизнеугрожающие причины
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром (ОКС), включающий инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, является наиболее опасной причиной боли в груди, которую врач обязан исключить в первую очередь.
По данным международных исследований, несмотря на то, что ОКС не является самой частой этиологией болевого синдрома, его исключение критически важно из-за высокой смертности при отсутствии своевременного лечения. Частота жизнеугрожающих сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с болью в груди составляет 2–4%.
Инфаркт миокарда развивается вследствие повреждения и гибели участка сердечной мышцы из-за нарушения кровообращения в коронарных сосудах. Боль при инфаркте обычно локализуется за грудиной или левее, носит давящий, сжимающий или жгучий характер.
Классическая иррадиация в левую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в верхнюю часть живота. Отличительной особенностью инфарктной боли является ее продолжительность (более 15–20 минут) и отсутствие эффекта от приема нитроглицерина или отдыха. В положении лежа боль может усиливаться. Пациент часто выглядит тревожным, бледным, покрывается холодным липким потом.
В ряде случаев, особенно у пожилых женщин и пациентов с сахарным диабетом, клиническая картина может быть атипичной и проявляться резкой слабостью, тошнотой, рвотой, одышкой или болью в животе, что значительно затрудняет диагностику.
Стенокардия напряжения, в отличие от инфаркта, возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможность суженных атеросклеротическими бляшками коронарных артерий доставить необходимое количество крови. Боль при стенокардии имеет сходный с инфарктом характер, но длится обычно 3–5 минут и проходит в покое или после приема нитроглицерина.
Расслаивающая аневризма аорты
Расслоение аорты это разрыв внутренней оболочки (интимы) аорты с проникновением крови в другие слои стенки сосуда и последующим ее расслоением. Это катастрофическое состояние, которое в большинстве случаев заканчивается летальным исходом в течение нескольких часов или суток даже при своевременной диагностике.
Боль при расслоении аорты чаще всего возникает внезапно, носит чрезвычайно интенсивный, разрывающий характер, локализуется за грудиной или в межлопаточной области и может мигрировать по ходу расслоения. В отличие от инфаркта миокарда, боль при расслоении аорты не иррадиирует в руки, но может распространяться в спину. Прием нитроглицерина неэффективен.
Факторами риска являются длительная артериальная гипертензия, синдром Марфана, травмы грудной клетки, беременность, а также поздние осложнения операций на сердце.
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) возникает при закупорке тромбом легочной артерии или ее ветвей. Боль в груди при ТЭЛА часто возникает внезапно, усиливается при глубоком вдохе, сопровождается выраженной одышкой, цианозом (посинением кожных покровов).
В отличие от инфаркта миокарда, боль при ТЭЛА не имеет типичной иррадиации. При развитии инфаркта легкого может появиться кровохарканье. Характерными признаками являются сочетание боли с одышкой и цианозом, повышение центрального венозного давления при отсутствии ортопноэ. В анамнезе часто выявляются тромбофлебит, хирургические вмешательства, длительный постельный режим, прием оральных контрацептивов, онкологические заболевания.
Другие угрожающие состояния
Напряженный пневмоторакс это скопление воздуха в плевральной полости с развитием высокого давления, препятствующего возврату крови к сердцу. Состояние характеризуется внезапной острой болью в груди, резкой одышкой, беспокойством и может быстро привести к потере сознания и остановке кровообращения.
Злокачественные новообразования легких также могут проявляться болью в груди, особенно при прорастании опухоли в плевру или кости. В клинической практике описаны случаи, когда первичная диагностика злокачественного перикардита из-за метастазирования аденокарциномы легкого ошибочно расценивалась как острый коронарный синдром, особенно при наличии изменений на ЭКГ и незначительного повышения уровня тропонина.
Причины со стороны сердечно-сосудистой системы (некоронарогенные)
Перикардит воспаление серозной оболочки сердца проявляется острой болью в груди, которая в отличие от ишемической боли усиливается в положении лежа, при глубоком вдохе, кашле и глотании, и ослабевает в положении сидя с наклоном вперед. Боль может иррадиировать в трапециевидные мышцы. Перикардит может быть следствием вирусной инфекции, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, почечной недостаточности, а также злокачественных процессов.
У части пациентов причина остается неизвестной (идиопатический перикардит).
Пролапс митрального клапана патология, при которой створки клапана прогибаются в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка. У большинства пациентов это состояние протекает бессимптомно, однако у некоторых возникают боли в груди, не связанные с физической нагрузкой, сердцебиение и чувство нехватки воздуха. Эти боли обычно не имеют характерной для стенокардии иррадиации и не купируются нитроглицерином.
Кардиомиопатии и миокардиты также могут вызывать болевые ощущения в грудной клетке, характер которых варьируется от ноющих до острых.
Заболевания органов дыхания
Пневмония (воспаление легких) часто сопровождается болью в груди на стороне поражения. Боль усиливается при кашле и глубоком дыхании, что связано с вовлечением в воспалительный процесс плевры. Наблюдаются лихорадка, кашель, общее недомогание.
Плеврит воспаление плевральных листков вызывает острую боль в груди, которая резко усиливается при вдохе, кашле, чихании. Характерно уменьшение боли в положении на больном боку, что ограничивает подвижность плевральных листков. Как и перикардит, плеврит может иметь инфекционную, аутоиммунную, посттравматическую или неопластическую природу.
Спонтанный пневмоторакс (коллапс легкого) сопровождается внезапной интенсивной болью в груди, одышкой и тахипнеей (учащенным поверхностным дыханием).
Легочная гипертензия повышение давления в легочных артериях способна вызывать давящую боль в груди, особенно при физической нагрузке.
Патология пищеварительной системы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) одно из наиболее частых "некардиальных" объяснений боли в груди, встречающееся примерно с той же частотой, что и ишемическая болезнь сердца среди пациентов с торакалгией. Заброс кислого содержимого желудка в пищевод вызывает жжение за грудиной (изжогу), которое может имитировать сердечную боль. Симптомы усиливаются после еды, в горизонтальном положении, при наклонах, и нередко уменьшаются после приема антацидов.
Боль при ГЭРБ может быть острой, режущей, сопровождаться отрыжкой, горечью во рту, нарушением глотания, а в ряде случаев сухим кашлем.
Эзофагит (воспаление пищевода) проявляется болью за грудиной, усиливающейся при глотании, жжением и дискомфортом. В отличие от ГЭРБ, симптомы эзофагита не всегда купируются антацидами.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки может вызывать боль, иррадиирующую в грудную клетку. Часто такая боль усиливается натощак и уменьшается после еды.
Заболевания желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь) и поджелудочной железы (панкреатит) нередко проявляются болями в правой половине грудной клетки или в эпигастральной области с иррадиацией в грудь. Боль часто провоцируется приемом жирной или острой пищи.
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Согласно современным представлениям, наиболее частой причиной торакалгии является доброкачественная мышечно-скелетная боль, включающая межреберную миофасциальную боль, фасеточный синдром и остеоартроз грудино-реберных сочленений.
Межреберная невралгия и миофасциальный болевой синдром это состояния, связанные с раздражением или защемлением межреберных нервов, а также наличием триггерных точек в мышцах грудной клетки и спины. Боль может быть острой, колющей, усиливающейся при движениях, поворотах туловища, глубоком дыхании. Характерно наличие болезненных точек при пальпации определенных участков грудной клетки или позвоночника, что отсутствует при ишемической боли.
Костохондрит (синдром Титце) воспаление хрящевой части ребер в месте их соединения с грудиной проявляется локальной болью, которая усиливается при надавливании на пораженный участок. Боль может имитировать стенокардию, однако она обычно более локальна и воспроизводится при пальпации.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвоночных дисков может приводить к компрессии нервных корешков и появлению болей, иррадиирующих в грудную клетку. Боль при остеохондрозе часто усиливается при поворотах, наклонах, длительном нахождении в неудобной позе и уменьшается в положении лежа.
Переломы и ушибы ребер проявляются резкой локальной болью, усиливающейся при глубоком дыхании, кашле и движении.
Другие причины
Панические расстройства и тревожные состояния способны вызывать боль или дискомфорт в грудной клетке, которые часто сопровождаются сердцебиением, одышкой, чувством нехватки воздуха, потливостью и страхом смерти. Такие состояния могут быть трудно отличимы от сердечной патологии.
Опоясывающий лишай (herpes zoster) до появления характерных кожных высыпаний может проявляться интенсивной болью по ходу пораженного нерва, в том числе в грудной клетке.
Диагностика
Диагностика боли в груди это сложный процесс, требующий от врача системного подхода и использования широкого спектра лабораторных и инструментальных методов. Первоочередная задача исключить состояния, угрожающие жизни пациента.
Первичная оценка
При поступлении пациента с жалобами на боль в груди врач в первую очередь оценивает характер боли, ее локализацию, иррадиацию, продолжительность, связь с физической нагрузкой, эффективность приема нитроглицерина. Собирается анамнез жизни и заболевания, выявляются факторы риска: возраст старше 40 лет, ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, сахарный диабет, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Важное значение имеет выявление "красных флагов" симптомов, требующих экстренной диагностики:
- Давящая или сжимающая боль, особенно с иррадиацией в шею, челюсть, плечо или руку
- Одышка
- Повышенное потоотделение
- Тошнота или рвота
- Предобморочное состояние или обморок
- Ощущение нерегулярного или учащенного сердцебиения
Лабораторные методы
Общий анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз при инфекционных и воспалительных процессах (плеврит, пневмония), анемию (может наблюдаться при расслаивающей аневризме аорты), тромбоцитоз и эритремию (при ТЭЛА). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок являются неспецифическими маркерами воспаления, повышающимися при перикардите, плеврите, пневмонии, а также при инфаркте миокарда.
Сердечные биомаркеры играют ключевую роль в диагностике острого коронарного синдрома. Высокочувствительный тропонин I или Т это наиболее специфичный маркер повреждения миокарда, повышение которого указывает на некроз кардиомиоцитов. Уровень тропонина может повышаться не только при инфаркте, но и при других состояниях, сопровождающихся повреждением сердечной мышцы миокардите, перикардите, тяжелой почечной недостаточности, массивной ТЭЛА.
Миоглобин белок, депонирующий кислород в мышечной ткани, повышается в первые часы после инфаркта, но обладает меньшей специфичностью, чем тропонин.
Креатинкиназа МВ-фракция фермент, преимущественно содержащийся в миокарде, является ранним маркером повреждения сердечной мышцы, однако его уровень возвращается к норме быстрее, чем тропонин.
D-димер продукт расщепления фибрина используется для исключения тромбоэмболии легочной артерии. Отрицательный результат теста с высокой вероятностью исключает ТЭЛА, тогда как положительный результат требует дополнительного инструментального подтверждения.
Аминотрансферазы (АЛТ, АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изоферменты также могут повышаться при обширных инфарктах миокарда, но эти показатели менее специфичны.
Биохимические показатели, отражающие функцию почек (мочевина, креатинин) и печени (билирубин), помогают оценить общее состояние пациента и выявить возможные внесердечные причины боли.
Липаза фермент поджелудочной железы исследуется при подозрении на панкреатит.
Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлор) оцениваются для выявления электролитных нарушений, которые могут имитировать сердечную патологию.
Инструментальная диагностика
- Электрокардиография (ЭКГ) является обязательным методом исследования у всех пациентов с болью в груди. Она позволяет выявить ишемические изменения, характерные для инфаркта миокарда (подъем сегмента ST, патологические зубцы Q, инверсия зубцов T), а также признаки перикардита (диффузный подъем ST).
- Особое значение имеет правильная интерпретация ЭКГ-изменений, поскольку различные состояния гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации, перикардит могут имитировать инфаркт миокарда на ЭКГ. Согласно данным, у 60–80% пациентов с болью в груди и подъемом сегмента ST на ЭКГ инфаркт миокарда не подтверждается, и изменения вызваны другими причинами (так называемые STEMI-мимикрии).
- Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить состояние легочной ткани, выявить пневмонию, плеврит, пневмоторакс, расширение тени средостения (при расслоении аорты), наличие жидкости в плевральной полости.
- Эхокардиография (УЗИ сердца) важнейший метод визуализации, позволяющий оценить сократительную функцию миокарда, состояние клапанного аппарата, выявить наличие жидкости в перикарде (перикардиальный выпот), признаки легочной гипертензии, дилатацию правых отделов сердца при ТЭЛА, а также расслоение аорты.
Трансэзофагеальная эхокардиография (исследование с датчиком, вводимым в пищевод) применяется для более детальной оценки состояния аорты, особенно при подозрении на ее расслоение, а также для выявления тромбов в полостях сердца при ТЭЛА.
Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием является "золотым стандартом" в диагностике ТЭЛА (КТ-ангиография легочной артерии) и расслоения аорты. КТ органов грудной клетки позволяет детально оценить структуру легких, средостения, выявить новообразования, увеличенные лимфатические узлы.
Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-эхокардиография) применяются у пациентов со стабильными болями в груди для выявления скрытой коронарной недостаточности. Во время физической нагрузки регистрируется ЭКГ и артериальное давление, а при появлении типичного болевого синдрома или ишемических изменений на ЭКГ тест считается положительным.
Коронарная ангиография инвазивное рентгеноконтрастное исследование коронарных артерий является наиболее достоверным методом диагностики ишемической болезни сердца, позволяющим выявить стенозы и окклюзии коронарных сосудов. Проводится при высоком риске ОКС или при неэффективности медикаментозной терапии.
Лечебная тактика
Лечение боли в груди полностью определяется установленной причиной. При жизнеугрожающих состояниях (ОКС, ТЭЛА, расслоение аорты, напряженный пневмоторакс) необходима экстренная госпитализация в профильное отделение и проведение неотложных мероприятий.
При инфаркте миокарда терапия направлена на максимально быстрое восстановление коронарного кровотока тромболитическая терапия или чрескожное коронарное вмешательство (стентирование). Дополнительно назначаются антиагреганты, антикоагулянты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины.
При стенокардии медикаментозная терапия включает нитраты (для купирования приступов), бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и статины. В ряде случаев показано хирургическое лечение аортокоронарное шунтирование.
При ТЭЛА назначается антикоагулянтная терапия, а при массивной тромбоэмболии тромболизис или эмболэктомия.
- При перикардите основу терапии составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в тяжелых случаях глюкокортикостероиды и колхицин.
- Лечение мышечно-скелетной боли требует комплексного подхода. Пациенту важно объяснить доброкачественную природу заболевания, что уменьшает тревожность и способствует эффективности терапии. Назначаются НПВП (среди которых нимесулид считается препаратом с оптимальным профилем эффективности и безопасности), миорелаксанты.
- Большое значение имеют немедикаментозные методы: кинезиотерапия (лечебная физкультура), миофасциальный релиз, дыхательные упражнения, когнитивно-поведенческая терапия, которая особенно эффективна при хроническом болевом синдроме.
Коррекция осанки и поддержание активного образа жизни являются важными компонентами профилактики рецидивов.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначаются антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы), антациды, прокинетики, диета.
При подтвержденном диагнозе панического расстройства или тревожного состояния показана психотерапия, при необходимости фармакотерапия (антидепрессанты, анксиолитики).
Когда обращаться за неотложной помощью
Существуют четкие клинические ориентиры, при которых пациент должен незамедлительно вызвать скорую помощь или прибыть в отделение экстренной госпитализации:
- Впервые возникшая боль в груди любой интенсивности
- Жгучая или давящая боль в грудной клетке, отдающая в одну или обе руки, шею, под лопатку, нижнюю челюсть или верхнюю часть живота
- Боль в грудной клетке продолжительностью более 15 минут, не облегчающаяся после отдыха
- Боль в груди в сочетании с нестабильным или учащенным сердцебиением, поверхностным дыханием, тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением, головокружением, беспокойством или обмороком
- Внезапные сильные боли в груди, прерывистое дыхание или кашель с кровью
Пациентам с этими симптомами категорически не рекомендуется самостоятельно добираться до больницы необходимо вызвать бригаду скорой помощи.
В случаях, когда боль в груди носит эпизодический характер, усиливается после приема пищи или связана с определенными движениями, можно обратиться к врачу в плановом порядке, однако промедление с диагностикой может быть опасным, особенно при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Боль в груди это симптом, требующий максимальной клинической бдительности. Разнообразие возможных причин, от мышечного спазма до жизнеугрожающих состояний, делает самодиагностику невозможной и крайне опасной. Т
олько своевременное обращение к врачу и полноценное обследование позволяют установить правильный диагноз и начать адекватное лечение, что в ряде случаев спасает жизнь.
Об авторе
